贡井区“12.7”事故调查组关于《贡井区“12.7”一般高处坠落事故调查报告》的公示
来源:贡井区应急管理局类别:安全生产发布时间:2019-04-03阅读:
      为认真做好贡井区生产安全事故调查处理工作,根据《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第一款的规定以及《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令 第 493 号) 第三十四条的规定,根据实际,现将《贡井区“12.7”一般高处坠落事故调查报告》进行公示,公示时间:2019年4月3日至2019年4月9日。
 
       联系人:朱建平    联系电话:3315755
                                                                                                                                        贡井区“12.7”事故调查组
                                                                                                                                               2019年4月3日

贡井区“12.7”一般高处坠落事故调查报告
       2018年12月7日12时左右,贡井区宏就塑料厂(在原空压机厂租赁厂房内)发生一起1人高处坠落的安全事故,事故致使1人重伤后抢救无效死亡。为查明事故原因、分清事故责任、落实整改措施,根据《中华人民共和国安全生产法》《四川省安全生产条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)等法律法规的规定,区人民政府于2018年12月20日成立了区安监局为组长单位,区科工局为副组长单位,区公安分局、区总工会、长土镇人民政府、筱溪街道办事处为成员单位的贡井区“12·7”事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。
       事故调查组按照“实事求是、依法依规、注重实效”的原则和“四不放过”要求,通过询问有关当事人、查阅有关资料、查勘事故现场,已查清事故经过、事故原因和事故损失,查明事故性质,认定事故责任,总结事故教训,提出整改防范措施。现将有关情况报告如下:
      一、基本情况
     (一)事故发生单位情况
       贡井区宏就塑料厂,统一社会信用代码:92510303MA677K7B11,经营者:杨常根,类型:个体工商户,经营场所:贡井区长土石沟村2组,组成形式:个人经营,注册日期:2008年4月9日,经营范围:塑料制品。2018年4月10日,该厂因经营场所存在环保问题停止生产,搬迁至租赁的自贡贡井区筱溪街雷公滩社区原空压机厂房(贡雷路78号)。事故发生时,该厂未投入生产,正对厂房内进行改造,工商营业执照在有效期,未对经营场所搬迁进行变更登记,厂里具体事务实际由杨常根的儿子杨红和儿媳余群先负责管理,员工只有吴定川一人。
     ()事故地点及情况:事故发生于自贡贡井区筱溪街雷公滩社区原空压机厂房(贡雷路78号)东南方后门外新修建的2#水池,池深2.8米,池边设有高1.2米的砖砌墙,周围未设置安全警示标志。
     ()伤亡情况:死亡1人。死者:吴定川,男,47岁,籍贯:四川荣县,住址:四川省自贡市荣县保华镇土地坳村3组11号,贡井区宏就塑料厂员工。
     ()直接经济损失:68万元。
      二、事故发生经过、救援及善后情况
    (一)事故发生经过、抢险救援情况
      2018年12月6日晚上,杨红安排吴定川第二天到厂房内对地面进行刷浆(水泥砂浆)和搬砖,为厂房内砌漂洗池做前期准备工作。12月7日早上7时20分,杨红因身体不适去了医院。8时左右,余群先上街买菜,吴定川独自一人骑摩托车去贡雷路78号的厂房做工。中午12时过,余群先在家做好午饭后因还不见吴定川回来吃饭(平常吴定川于中午十二点时就会按时回来吃中午饭),于是和杨红先后打电话给吴定川,皆提示无法接通,杨红遂叫余群先亲自到厂房看一下。余群先来到厂房经寻找,于该厂房东南方后门外新修建的2#水池发现吴定川,见其双手抱头蹲坐于水池底,鼻腔有出血。余群先马上拨打了“120”急救电话并通知了杨常根、杨红。下午1时左右,杨红赶回厂房,自贡市第三人民医院急救车也赶赴现场。自贡市第三人民医院医护人员发现吴定川处于浅昏迷状态,面部肿胀,意识不清、呼之不应,遂将吴定川扶上急救车送到自贡市第三人民医院抢救。经自贡市第三人民医院急诊外科诊断,吴定川高坠引起广泛性脑挫伤、创伤性蛛网膜下腔出血、颅底骨折、颅骨骨折、肋骨骨折、胸腹腔脏器损伤。2018年12月7日晚上10时49分,吴定川在自贡市第三人民医院因循环衰竭抢救无效死亡,遗体于当晚运至殡仪馆。
     (二)善后处理情况
       2018年12月10日,区安监局与相关部门督促与协助贡井区宏就塑料厂做好死者家属安抚和善后工作,吴定川遗体于12月18日火化,12月24日安葬。2019年1月16日,在区安监局及相关部门督促下,贡井区宏就塑料厂与死者家属达成正式赔偿协议。目前,死者家属情绪稳定,无社会不稳定因素。
      三、事故报告情况
       2018年12月7日事故发生后,杨常根、杨红及余群先因与死者家属产生赔偿纠纷于12月8日向筱溪街派出所反应了情况,后向长土镇政府和相关部门进行了报告。 
       四、事故发生的原因、事故性质及责任认定
     (一)事故原因
      1、直接原因
       经调查,事故发生当天的刷浆、搬砖所有作业都在厂房范围内,不涉及厂房东南方后门外水池。贡井区宏就塑料厂员工吴定川擅自到当天作业面不涉及的水池,且翻越水池边1.2米砖砌防护墙坠落水池底,是事故发生的直接原因。
      2、间接原因
       贡井区宏就塑料厂安全生产主体责任不落实,未建立厂内安全生产责任制;未建立、健全安全生产规章制度和操作规程;对员工吴定川安全生产教育培训或安全技术交底不到位,未进行安全操作规程培训,未告知作业现场安全风险;现场安全管理不到位,安排吴定川一人从事作业,无现场监督管理人员;未开展隐患排查治理并如实记录,事故发生地未设置安全警示标志,是事故发生的间接原因之二。
    (二)事故性质
       经调查认定,贡井区“12·7”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
    (三)责任认定
      1、贡井区宏就塑料厂员工吴定川的不安全行为,导致事故发生,对此起事故的发生负有重要直接责任。
      2、贡井区宏就塑料厂主体责任落实不到位,导致事故发生,对此起事故的发生负一般管理责任。
     五、对事故有关责任单位和责任人的处理建议
      1、贡井区宏就塑料厂员工吴定川擅自到当天作业面不涉及的水池且翻越水池防护栏,其不安全行为导致贡井区“12·7”事故的发生,但鉴于吴定川已死亡,建议不再追究其责任。
      2、贡井区宏就塑料厂安全生产主体责任不落实,未建立厂内安全生产责任制;未建立、健全安全生产规章制度和操作规程;对员工吴定川安全生产教育培训或安全技术交底不到位,未进行安全操作规程培训,未告知作业现场安全风险;现场安全管理不到位,安排吴定川一人从事作业,无现场监督管理人员;未开展隐患排查治理并如实记录,事故发生地未设置安全警示标志,导致贡井区贡井区“12·7”事故的发生,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议由区安监局对贡井区宏就塑料厂给予处人民币20万元整罚款的行政处罚。
       六、事故防范措施建议
      (一)贡井区宏就塑料厂要切实落实安全生产主体责任,建立、健全安全责任制,制定安全生产规章制度和操作规程,并督促和教育员工执行,组织制度并实施安全生产教育和培训计划,开展安全隐患排查治理以消除生产安全事故隐患,及时、如实报告生产安全事故。
      (二)我区要深刻吸取贡井区“12·7”事故教训,各级各部门要加强对辖区内中小微企业、个体工商户及家庭式作坊的安全排查和安全监管,加大安全生产法律、法规宣传力度,指导和督促其落实安全生产主体责任,排查和消除生产安全事故隐患,及时、如实报送生产安全事故。
 
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